复发性流产(RSA) 指同一性伴侣连续发生3 次及3 次以上的自然流产,流行病学研究发现在育龄妇女中的发病率约为1%~5%。复发性流产(RSA)的发生与多种因素相关。胰岛素抵抗(IR)是指各种原因使胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降,机体代偿性地分泌过多胰岛素产生高胰岛素血症,以维持血糖的稳定。已有研究发现IR和高胰岛素血症是流产的高危因素。IR在多囊卵巢综合征(PCOS)患者复发性自然流产(RSA)中扮演着重要的角色。国内外许多相关的病例对照研究或动物试验研究提示胰岛素抵抗与复发性流产之间存在相关性,IR被认为贯穿于早期流产的各个环节。研究表明,胰岛素可通过胰岛素样生长因子(IGF)系统直接或间接影响卵巢及肾上腺功能, 从而影响雄激素的产生,使机体中使游离雄激素-睾酮增加,这对卵子和早期胚胎有直接的损害作用,进而引起复发性流产。此外,胰岛素抵抗患者 PAI-1 升高,纤溶活性下降诱发胎盘血栓形成导致胎儿血供不足,造成滋养细胞生长阻碍而流产。有研究报道高胰岛素血症可以通过降低子宫内膜中妊娠相关蛋白和胰岛素生长因子结合蛋白,从而影响母胎间免疫反应和胎儿着床过程。多囊卵巢综合征是影响女性一生的重大生殖疾病,且病因十分复杂。目前,其所致不孕症发病率呈逐年上升趋势,不仅表现为月经稀发无排卵,还涉及促排卵治疗后的低妊娠率、低着床率和高流产率等难题。在妊娠妇女中,多囊卵巢综合征引发的流产达30%~50%,与其他原因所致低生育力人群的总流产率相似。研究人员首次发现,多囊卵巢综合征患者的子宫存在胰岛素抵抗,子宫形态、内膜及腺体均显著异常改变,推测可能是多囊卵巢综合征患者高流产率的重要幕后“推手”。使用胰岛素增敏剂二甲双胍能改善多囊卵巢综合征患者的胰岛素抵抗程度,并能恢复患者排卵功能,使月经周期恢复正常,提高患者妊娠率并降低流产率。控制饮食、降低体质量等生活方式的改变也是改善多囊卵巢综合征患者胰岛素抵抗的有效手段。本文系崔丹丹医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
多囊卵巢综合征(PCOS)是青春期及育龄妇女最常见的内分泌和代谢紊乱性疾病,以长期无排卵,高雄激素血症及多囊样改变(PCO)为特征的生殖内分泌常见疾病,同时伴有特征性的血清生化指标改变(LH升高、AMH升高)。本病多起于青春期,常见症状有月经稀少或闭经、不孕、多毛、肥胖、痤疮、女性型脱发、皮脂溢出、男性化表现、黑棘皮症、阻塞性睡眠窒息等。多囊卵巢综合征是影响女性一生的重大生殖疾病,且病因十分复杂。目前,其所致不孕症发病率呈逐年上升趋势,不仅表现为月经稀发无排卵,还涉及促排卵治疗后的低妊娠率、低着床率和高流产率等难题。在妊娠妇女中,多囊卵巢综合征引发的流产达30%~50%。一、诊断标准根据2003年鹿特丹会议上制定的多囊卵巢综合征诊断标准:出现稀发排卵或无排卵(OA)、临床和/或生化上高雄激素血症(HA)、多囊性卵巢(PCOM)(12个以上直径为2~9mm的卵泡,或卵巢体积大于10cm3),以上三项满足其中两项并排除其他疾病(先天性肾上腺皮质增生,雄激素分泌瘤,库欣综合征)即可诊断为PCOS。近年的研究认为,IR是PCOS病理生理过程中的中心环节。PCOS的患者中大约40%合并有胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)。IR是指由各种原因引起的肝脏、肌肉等靶器官组织对胰岛素的敏感性或反应性下降,靶组织对葡萄糖摄取和利用的效率下降,同时机体为维持血糖稳定代偿性分泌过多胰岛素产生高胰岛素血症。PCOS诊断标准中并未将lR列入其中,是因为IR也见于10%-25%的正常人群。尽管如此,由于IR与PCOS患者生殖内分泌及代谢状况密切相关,其对育龄期女性的生殖功能造成的影响及对其后代的影响不容忽视二、发病率PCOS已经成为一种常见病、多发病,在全球范围有着庞大的患者群。据有关资料报道,依据不同的诊断标准调查结果有所不同,按1990美国卫生组织制定的诊断标准,来自美国、英国、西班牙、希腊、加拿大和墨西哥的调查结果显示:发病率为6%~10%;根据鹿特丹诊断标准的以社区为基础的研究,结果显示:PCOS患者发病率为18%。三、病因1.遗传因素:PCOS病因学中有很强的基因参与证据,然而遗传模式尚不明朗,可能是常染色体显性遗传机制,但更像是单基因甚至多基因异常。普遍认为PCOS是胚胎期或出生后易感基因与环境之间相互作用的结果。近年来,大量的研究报道了许多与PCOS发病相关的基因,但迄今尚未发现特异的PCOS致病基因。因此,PCOS更可能是多基因、多因素作用的结果。水平和胰岛素水平密切相关。但也有研究表明,人类瘦素与卵泡发育和排卵无关。2.非遗传因素:(1)肥胖:约50%PCOS患者伴有肥胖,体重指数≥25,多呈中心型肥胖。肥胖会降低激素结合球蛋白水平,增加雄激素和胰岛素的分泌及胰岛素抵抗。肥胖患者与非肥胖患者相比,有更高的雄激素、胰岛素及血糖水平,提示肥胖PCOS患者的临床内分泌及代谢紊乱程度更为严重。(2):慢性炎症可能是胰岛素抵抗的启动因素,各种亚临床炎症因子水平升高,抑制胰岛素受体酪氨酸激酶活性,加重胰岛素抵抗,进而发生一系列的代谢性疾病、心血管疾病以及PCOS。亦有研究发现,一些类型的PCOS与卵巢自身免疫有关。3.环境因素:(1)子宫内环境:有研究倾向于认为:PCOS的发病起源于胚胎时期,母体血清中过高的雄激素和(或)胰岛素可能影响子代的遗传学行为,从而决定个体在后期发育中发生PCOS及相关的代谢性疾病。(2)生活环境:化学物质污染占比重较大,尤以环境型内分泌干扰素(EED)对人体的激素代谢影响最大,因而危害也最大。EED可导致妇女PCOS发病率增加,有研究表证实一次性塑料杯喝水、厨房油烟机居住地或工作场所装潢史为PCOS发病的3个EED高位因素。这可能与EED抑制淋巴细胞成熟及作用于下丘脑-垂体-性腺轴中的任一环节从而打破机体内激素平衡有关。(3)精神心理因素:研究发现,应急状态下儿茶酚胺如多巴胺、去甲肾上腺素、生长激素、催乳素等分泌都可能增加,而这其中的很多神经递质和激素正是PCOS形成的相关因素。四、中医病因病机PCOS属中医学月经后期、崩漏、闭经、不孕等范畴。病因病机涉及肝、脾、肾三脏功能失调,并有痰湿、瘀血等病理产物。使肾-天癸-冲任-胞宫轴功能紊乱。多数学者认为,肾虚为本病发病的关键,痰湿、瘀血内阻为其常见病机。《素问·经脉别论》篇云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾;脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”这是中医对脾胃在食物进入体内到转化能量过程中作用的基本认识。大部分PCOS患者多食肥甘,肥者令人内热,热郁而化火;甘者令人中满,使中焦之气壅滞,枢机不得斡旋;加之怠惰少动,终致气化功能不足,胃强脾弱,升降之枢纽失常。因气机不畅,出现腹胀满,脘胁之间时或不适;因运化障碍,脾气不能散精,物不化正,出现脂肪在腹部堆积,糖分、脂质在血液中积聚;因正气虚弱、精微化生不足,故出现乏力、气短、自汗等一系列症状。在气化障碍的基础上,邪热、湿浊、瘀血乘虚而入,糖代谢、脂代谢紊乱进一步加剧,发展形成糖尿病、脂肪肝、高血压及其他心脑血管疾病。病久伤及脉道,造成血运蹇涩,瘀血内生,形成气虚为本,热郁、湿滞、血瘀为标之病。“脾虚不运,痰湿阻滞”是肥胖之根本,也是PCOS胰岛素抵抗所致能量代谢异常之根本。五、治疗方法:1.调整生活方式:无论是否有生育要求,PCOS患者均应调整生活方式,包括控制饮食、运动、戒烟、戒酒,通过行为方式调整,降低体重计腰围,可改善胰岛素抵抗、增加胰岛素敏感性,降低高通水平,回复卵巢正常排卵。且体重降低至正常范围可有效阻止PCOS元气并发症,如糖尿病、高血压、高血脂和心血管疾病等。2.药物治疗:(1)西药:1)、降低血雄激素(口服避孕药;促性腺集素释放激素类似物、糖皮质类固醇、安体舒通);2)改善胰岛素抵抗:临床一线药物主要是二甲双胍及噻唑烷二酮类降糖药,如罗格列酮。3)诱发排卵:对无排卵的PCOS妇女首先应调节饮食、运动及减轻体重。如果调整生活方式后仍不成功,可使用药物诱发排卵。如使用克罗米芬、来曲唑、促性腺激素等;(2)中药:辨证施治:PCOS治疗应当分为青春期和育龄期两阶段:结合临床四诊、B超、性激素检查、胰岛素等结果,综合分析,拟定合理治疗方案。青春期重在调经,以条畅月经为先,恢复周期为本。闭经者,虚则补而通之,实则泻而通之;育龄期患者,调经意在种子。3.手术治疗:(1)腹腔镜下激光打孔术,包括激光打孔术和电凝打孔术,主要适用于药物治疗无效的PCOS患者。通过卵巢打孔,破坏卵巢间质,血清雄激素水平下降,间接调节了垂体-卵巢轴的功能,恢复对克罗米芬、促性腺激素的敏感性。对游离睾酮水平高、BMI<34,LH>10μ/ml者效果好。(2)超声下经阴道未成熟卵泡穿刺术:可减少卵巢中的窦卵泡数量,调节内分泌状况,改善对促排药物的反应,降低OHSS的危象。主要用于治疗中、重度PCOS不孕症患者。4.辅助生殖技术主要是体外受精-胚胎移植。总之,PCOS与多种病因和临床疾病相关的持续无排卵状态有关,其中也包括了胰岛素抵抗、高胰岛素血症、高雄激素血症。也就是说,PCOS是多种功能异常引起的后果,而不仅仅是一种特异性中枢或局部疾病。PCOS是导致2型糖尿病、心血管疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压综合征以及子宫内膜癌的重要危险因素。因此,治疗多囊卵巢综合征不仅是有利于解决月经失调和不孕的近期问题,而且对提高妇女的生命质量有重要意义。
多囊卵巢综合征是慢性、多因素疾病,与遗传、生活方式、环境因素相关,难以根治。临床表现为:排卵障碍、月经不调、肥胖、痤疮、不孕症等。 确诊后,应该:1)争取时间锻炼,锻炼方式为有氧运动,持续时间在45分钟以上,最好的形式是:快走,或慢跑,大约1小时,路程在5公里左右,运动期间能与人匀速语言交流。2)饮食控制,控制主食,不进甜食(蜂蜜、各种糖、碳酸饮料、冰激凌等),少吃油腻,选择水果(不吃太甜的:荔枝、桂圆、香蕉;可食:苹果、梨子、火龙果、西红柿、黄瓜等)。 病情改善时间因病情程度有所不同,但是一般以3个月为一疗程,一般2个疗程以上。 本文系张明敏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
小科普:总是有多囊患者问我:多囊卵巢综合征能治愈吗? 答:不能!带“综合征”三个字的疾病基本上都属于病因不明,既然病因不明,就难以治愈。所以不要迷信百度上的广告,说能治愈多囊的都是骗纸。 继续追问:能怀孕吗? 答:能!相信现代医学和祖国医学相结合的魅力,积极调整生活方式(管住嘴——少吃甜食零食,迈开腿——多运动,不熬夜),降高雄,自然怀孕几率也是很大的。或者三个周期激素水平正常后促排助孕,好孕不是梦!
为了要孩子,很多夫妻一整个月都憋着,到排卵期那几天才啪啪啪,他们觉得这样精子质量高,最容易怀孕,可结果经常很失望。最近美国的科学家说了,别再憋着等那几天了,非排卵期也要经常啪啪啪,才能提高怀孕几率。 咋回事呢?原来啊,身体的免疫系统能清除外来的异物,比如病毒啊细菌啊什么的。那精子也算一种外来物啊,免疫系统要不要灭了它呢?这个问题,免疫系统内的细胞啊、球蛋白啊什么的,意见很不统一,有一派主张网开一面,放它进去,另一派铁面无私,见一个杀一个。不过呢,这两派力量不是势均力敌,而是周期性的此消彼长。精子能不能活下来,就看碰到谁值班了。 那为什么频繁啪啪啪就有利于怀孕呢?研究发现,频繁啪啪啪的女性,免疫系统此消彼长的周期会发生变化,在排卵前后,网开一面派更经常占据优势,他们一路开绿灯,护送精子逃过铁面无私派的追杀,顺利和卵子相会。您别笑,这就是经常啪啪啪提高怀孕概率的科学解释。 所以啊,去告诉你身边努力造人的朋友吧,别算什么排卵期了,为了娃,千万不能憋着,想爱就爱才是正道。 本文源自:多做爱有利怀孕(这并不是废话) 撰稿:安迪 讲述:杰克糖
曾经有许多怀孕两个多月的孕妇朋友向我咨询:她们的HCG不翻倍了,有的还下降了,自我感觉没有异常,胚胎也很正常。其他方面也好,心情十分紧张。这是为什呢? HCG主要由合体滋养层细胞分泌(其他脏器也有分泌)。怀孕后受精卵着床时,即排卵后6天受精卵滋养层形成时开始产生HCG,约1天后血液中即可测到HCG,以后约1.7~2天上升1倍。这就是大家都知道并常说的〃两天翻倍〃,当然,过万以后,有的人上升就不会那么快了。 一般8……10周达到高峰,以后还会很快下降。到了妊娠中晚期,HCG仅为高峰时的10%. 所以,如果有这种情况,不必紧张,只要孕妇和胚胎都正常,也属于正常。需要注意继续严密观察,及时与医生沟通。还要注意按时做好产前检查。 本文系姜卫周医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
自1978年以来,不孕症的治疗有了天翻地覆的变化,传统意义上的绝对不孕症患者,如输卵管梗阻、严重少精症以及无精症,都有可能获得自身的后代;生育能力低下的患者不需要走漫长的求医之路就可能在较短的时间内满足生育的愿望。虽然人工辅助生殖技术使愈来愈多不孕症患者获得了后代,但昂贵的费用以及有限的周期治疗成功率,在一定程度上限制了该技术的广泛应用,故广大医务工作者和患者都期望提高人工辅助生殖技术的治疗成功率。体外授精-胚胎移植可概括为三步:①控制性超促排卵;②体外授精;③胚胎移植。其中控制性超促排卵和体外授精成功率在90%左右,也就是说治疗周期获得胚胎有90%的可能性;而胚胎移植后的妊娠成功率仅为30%~40%。导致妊娠成功率有限的原因包括胚胎的质量、子宫内膜微环境以及母胎之间的协调对话等方面的异常。另外,生化妊娠、早期流产的问题也是治疗过程中非常常见而又很棘手的问题。因此,患者力求获得更多的、更大范围的帮助。但是,即使采用人工辅助生殖技术,也只能在单一因素上进行干预,比如输卵管阻塞患者采用体外授精的方式、授精障碍的患者采用卵细胞内单精子注射、对着床障碍的患者采用孵化等方式优化治疗,然而不孕症患者不孕的原因可能涉及多个环节、多个靶点。此外,卵细胞的质量、母体的整体状态(包括子宫内膜的受容性)是目前影响成功率的关键因素,而卵细胞的质量、母体的状态也并非单因素,而是多因素的、复杂的。因此,中医的整体调节、中药的多靶点、多环节的长处在此过程中得到了充分发挥。中医在长期的临床实践中对不孕症治疗积累了丰富的经验,不仅在临床,而且在广泛的实验研究中均得到了大量的证据,是传统治疗不孕症的实际且有效的方法。其阴阳消长理论、中医周期疗法有着非常实用的临床指导意义,也是医者在辅助生殖技术中应用中医的坚实基础。体外授精-胚胎移植技术中控制性超促排卵对传统意义上的阴阳消长理论提出了很大的挑战,中医如何配合该疗法,中医工作者在积极做着有意义的探索。本文将针对体外授精-胚胎移植技术的几个环节,提出如下的见解。1 控制性超促排卵,包括降调节期和超促卵泡发育期,与募集的卵泡数量和质量直接相关。1.1 降调节期降调节主要是指治疗周期的前一个周期的黄体中期运用大量外源性促性腺激素释放激素,使垂体功能被抑制,内源性的促性腺激素促进卵泡发育被阻断,卵泡发育暂时不被启动,而处于相对静止的状态。此时,如果用传统意义上黄体期温肾助阳的法则,与大量运用促性腺激素释放激素所要达到的抑制卵泡发育的目的相违背。鉴于降调节期的低激素状态,及卵泡发育处于相对静止期,可予以滋养肾阴、养血活血法则,可能有助于卵巢局部的血供,方用归芍左归汤、黑逍遥散。1.2 超促卵泡发育期本期主要是运用大量外源性促性腺激素使处于始基卵泡阶段的卵细胞同时发育,以便取得更多、更均衡的优质卵泡,本期从现代医学理论来讲,主要依赖于卵泡上促性腺激素受体的活性,该活性决定卵泡是否发育以及发育的速度,治疗上存在明显的个体差异性。中医的滋肾、温肾法则对此有帮助,如归肾汤、归芍右归丸加菟丝子、肉苁蓉等。2 月经期本期子宫内膜剥脱,为新一轮的子宫内膜的生长做准备。在本期,虽然与子宫内膜的发育和重建有密切的关系,但是现代医学尚无明确的意义。而中医学对本期却有着独到的见解,所谓“旧血不去,新血不生”,治疗上采用“祛瘀生新”的法则,如此,则有利于子宫内膜环境的改善,以便胚胎着床,方用益母生化汤合失笑散。3 着床期本期是指在取卵后,胚胎移植到监测血清是否妊娠的一段时间,本期是关系孕育成功的关键,是人工辅助生殖技术成功的瓶颈,受多种因素的制约。其中,在新鲜周期,由于受大量促性腺激素的刺激,加之由于取卵过程颗粒细胞的丢失,黄体功能不足,子宫内膜容受性受到影响,很难与自然周期的着床环境一致,无疑会影响胚胎着床,而目前尚无判断子宫内膜着床微环境的客观标准。中医运用健脾、补肾、养血活血之法有助于安胎养胎,方用补肾安胎饮。4 妊娠期人工辅助生殖技术的流产率显著高于自然妊娠的孕妇,其原因可能是这些患者本身就存在早早流产的潜在因素,在未行人工助孕技术时可能表现为月经延迟或月经不调,而在行人工辅助生殖技术时,由于检测时间的提前才得以诊断为化学妊娠或先兆性流产,此时可以健脾、补肾、清热为治疗法则,方用四君子汤合寿胎丸加减。5 修整期所谓修整期,是指不孕症患者在接受人工助孕技术前,或在接受人工助孕技术失败后将继续接受本治疗方法前的一段时间,包括失败周期之后、卵巢过度刺激综合征和治疗期待期。5.1 失败周期之后由于机体受外源性激素的刺激,卵泡的发育和子宫内膜都受到干扰,加之心理上失败的打击,使患者身心双重受损。中医认为本期多属于所谓“肝郁脾虚,心神不宁”,此时采用疏肝健脾、宁心安神的治疗法则,方用逍遥散或丹栀逍遥散。5.2 卵巢过度刺激综合征由于多囊卵巢综合征、年轻或用药量过大可能使卵巢受到过度刺激。这种过度刺激导致卵泡增大、内皮功能异常(包括血管通透性增加)、胸(腹)腔积液、血容量减少和血液浓缩,按照程度的不同可分为轻、中、重三级,如果处理不及时或不得当,严重时可危及生命。中医可根据临床表现运用健脾利水、温阳利水、补肾温阳等治疗法则,方用苓桂术甘汤、五苓散、真武汤等。5.3 治疗期待期采用中医传统的阴阳消长理论、中医周期疗法,根据患者的具体情况,识证、立法、处方、遣药,随症加减,临床多以健脾、疏肝、补肾、活血、化痰相兼而用。上述所列出的各期的治疗法则只是治疗大法,在面对每一位患者时,必须按照中医因时、因人制宜的原则。